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Mon projet de naissance
1. J’aimerais que les personnes suivantes soient présentes durant le travail et/ou la naissance : 
  Le futur papa
  Ma meilleure amie
  Ma mère
  La doula
  Mes enfants
2. Une fois admise, et dans la mesure du possible, j’aimerais : 
  Être installée dans une chambre particulière
  Que le futur papa reste auprès de moi
  Que seuls mon praticien, la sage-femme et mes invités soient présents (c’est-à-dire pas d’étudiants etc)
  Avoir le droit de manger
  Pouvoir boire plutôt que d’être perfusée
  Avoir une perfusion
  Avoir la possibilité de déambuler
  Pouvoir apporter de la musique (lecteur MP3…)
  Garder mes vêtements pendant le travail
  Garder si possible mes lentilles de contact
  Ne pas être rasée
3. Au début du travail, je souhaiterais essayer les positions suivantes :  
  À quatre pattes
  Accroupie
  Assise en tailleur
  Semi-assise
  À genou
  Debout
  Assise sur une chaise
  Allongée sur le côté
  Sur un ballon
4. Tant que le bébé et moi-même allons bien, je préférerais : 
  Avoir un monitoring intermittent
  Avoir un monitoring en continu
  Je ne souhaite pas recevoir d’injection d’ocytocine
  Je refuse la rupture artificielle
5. Conformément à ma préparation à la naissance, je souhaiterais que le personnel m’autorise et m’aide à pratiquer ces techniques antidouleur :  
  Méthode Bonapace/digipression
  Bain/douche tiède
  Techniques de respiration
  Yoga
  Autohypnose
  Massage
  Sophrologie
6. Dans la mesure où tout se passe bien pour mon bébé et moi-même : 
  Je souhaite bénéficier d’une analgésie péridurale
  Je ne souhaite pas bénéficier d’une analgésie péridurale
  Je souhaite bénéficier d’une péridurale auto contrôlée si possible
  Je souhaite que l’anesthésiste pose la péridurale le plus tôt possible
  Je souhaite que l’anesthésiste pose la péridurale le plus tard possible
  Je souhaite essayer de résister le plus longtemps possible à la douleur et attendre de voir si je peux me passer de péridurale
7. Dans la mesure où je ne souhaite pas bénéficier d’une péridurale, je voudrais bénéficier des techniques antidouleur suivantes :  
  Médicaments antidouleur (dérivés morphiniques)
  Respirer du protoxyde d’azote/gaz hilarant
  Je ne souhaite pas non plus recourir à une technique antalgique médicamenteuse. Je vous ferai savoir si je change d’avis
8. Tant qu’il n’y a pas d’urgence médicale : 
  Je refuse un accouchement déclenché avant le travail
  Je refuse une césarienne avant le travail
9. En cas de césarienne, je souhaiterais que : 
  Le futur papa puisse être présent au bloc opératoire avec moi
  Le champ opératoire soit placé bas de façon à pouvoir voir mon bébé sortir
  Mon bébé soit donné au futur papa dès que possible
  Que mon bébé soit installé en peau à peau avec le futur papa
10. Pendant l’accouchement, j’aimerais pousser dans cette position : 
  Accroupie
  Mi-accroupie
  Assise
  Semi-assise
  Debout
  Couchée sur le côté
  Couchée sur le dos
  Allongé dans l’eau
  Je souhaite que la sage-femme m’aide à trouver la bonne position
  Je ferai mon choix sur le moment en fonction de ce que je ressens
11. Quand vient le moment de pousser, je préférerais : 
  Pousser instinctivement
  Être guidée par la sage-femme pour pousser (respiration, intensité, moment…)
  Pouvoir utiliser la technique que j’ai apprise lors de ma préparation à l’accouchement
  Que l’on ne pratique pas l’expression utérine
  Pouvoir faire filmer l’accouchement et prendre des photos
  Que le futur papa puisse avoir le choix de rester en permanence avec moi ou de sortir
  Regarder la progression de mon bébé dans un miroir
  Toucher la tête de mon bébé au moment de la poussée pour pouvoir apprécier sa progression
12. Au moment de l’expulsion, j’aimerais : 
  Avoir une épisiotomie si besoin
  Ne pas subir d’épisiotomie (et risquer une déchirure naturelle du périnée)
13. Dans la mesure du possible, au cours de l’expulsion : 
  Je ne souhaite pas l’utilisation des forceps
  Je ne souhaite pas l’utilisation d’une ventouse
  Je ne souhaite pas l’utilisation de spatules
14. Dans la mesure où la maternité pratique le don du sang de cordon : 
  Je souhaite effectuer un don du sang de cordon
  Je ne souhaite pas effectuer de don du sang de cordon
  Je souhaite que l’on me demande de confirmer mon choix de donner
  Je souhaite effectuer un prélèvement en vue d’une conservation dans une banque privée
15. Juste après l’expulsion, j’aimerais : 
  Attendre que le cordon ombilical cesse de battre avant de le clamper et de le couper
  Couper le cordon moi-même
  Que le futur papa coupe le cordon
  Que le médecin coupe le cordon
  Que la sage-femme coupe le cordon
  Accueillir mon bébé en peau à peau
  Ne pas avoir de délivrance dirigée
  Ne pas avoir de délivrance dirigée
16. Après la délivrance, j’aimerais que :  
  Les premiers soins de mon bébé soient faits en ma présence
  Les premiers soins de mon bébé soient faits en présence du futur papa
  Le futur papa reste avec mon bébé en permanence si je ne peux pas l’être moi-même
17. Concernant les soins de mon bébé, je préférerais : 
  Que mon bébé soit lavé
  Qu’il ne reçoive pas de collyre antibiotique
  Qu’il ne reçoive pas de vitamine K
  Qu’il ne reçoive pas de vitamine K
18. Concernant l’alimentation de mon bébé : 
  Je souhaite allaiter
  Je voudrais que la sage-femme m’aide à allaiter
  Je souhaite ne pas allaiter
  Je souhaite que mon bébé soit nourri au sein et au biberon
  Je souhaite que mon bébé ne soit nourri qu’au biberon
  Je souhaite que mon bébé puisse se nourrir à la demande
  Je souhaite que mon bébé mange à heure fixe
19. A mon retour dans la chambre, je souhaiterais : 
  Être installée dans une chambre particulière
  La présence d’un lit de camp pour le futur papa
  Que mon bébé reste à côté de moi
  Que mon bébé passe la nuit en nursery
  Pendant la nuit passée à la nursery, que mon bébé me soit amené pour le nourrir
  Avoir la télévision
  Avoir le téléphone
  Pouvoir apporter de la musique (baladeur MP3...)
20. Après mon accouchement, pour ce qui est la gestion des visites, je préférerais : 
  Que le futur papa puisse me rendre visite de façon illimitée
  Recevoir au maximum 3 visites par jour
  Ne recevoir aucune visite sauf le père
  Ne recevoir aucune visite
  Avoir la visite d’un photographe
  Ne pas avoir la visite d’un photographe
21. D'un point de vue psychologique, je souhaiterais : 
  Avoir la visite d’un pédopsychiatre ou d’un psychologue
  Ne pas avoir la visite d’un pédopsychiatre ni d’un psychologue
22. Une fois de retour à la maison , j’aimerais, : 
  M’occuper moi-même des formalités administratives
  Qu’une autre personne s’occupe des formalités administratives
  Rentrer chez moi le plus tôt possible
  Rentrer chez moi le plus tard possible
  Rentrer chez moi quelques heures après l’accouchement
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